Les législateurs républicains se sont battus pour un projet de loi qui comprend une impôt massif et des réductions de dépenses. Une grande partie de leur désaccord a été sur les dispositions destinées à réduire le coût de Medicaid.
Le programme d’assurance maladie populaire, financé par les gouvernements fédéral et des États, couvre environ 78,5 millions de personnes à faible revenu et handicapées – plus de 1 Américains sur 5.
Le 22 mai 2025, la Chambre des représentants a approuvé de justesse le projet de loi sur la taxe, les dépenses et l’immigration. La législation, qui a été adoptée sans aucun soutien des démocrates, est conçue pour réduire les dépenses fédérales de Medicaid en exigeant que quiconque soit inscrit au programme qui semble être en mesure d’obtenir un emploi pour satisfaire aux exigences de travail ou perdre sa couverture. Il n’est pas encore clair, cependant, si les républicains du Sénat soutiendraient cette disposition.
Bien qu’il existe peu de précédents pour un tel mandat pour Medicaid, d’autres programmes de filet de sécurité appliquent des règles similaires depuis près de trois décennies. Je suis un politologue qui a largement étudié les exigences de travail d’un autre programme de filet de sécurité: assistance temporaire pour les familles dans le besoin.
Comme je l’explique dans mon livre, «Vivre du gouvernement? La race, le sexe et la politique du bien-être», les exigences de travail accordent des charges supplémentaires sur les familles à faible revenu, mais ne font pas grand-chose pour les retirer de la pauvreté.
Exigences de travail pour TANF
Le TANF donne aux familles avec des revenus très faibles de l’argent qu’ils peuvent dépenser pour le logement, la nourriture, les vêtements ou tout ce dont ils ont le plus besoin. L’administration Clinton l’a lancé en remplacement d’un programme similaire, Aid to Families with Tendoss Children, en 1996. À l’époque, les deux partis politiques étaient impatients de mettre fin à un système de protection sociale qui, selon eux, avait été criblé. Un grand objectif avec le TANF a été de mettre fin à la dépendance des personnes obtenant des avantages en espèces envers le gouvernement en les faisant passer du bien-être au travail.
Beaucoup de gens ont été retirés des jets sociaux, mais pas parce que les exigences de travail ont conduit à la prospérité économique. Au lieu de cela, ils ont eu du mal à naviguer dans les demandes bureaucratiques.
Le TANF est administré par les États. Ils peuvent établir leur propre règle, mais ils doivent se conformer à une exigence fédérale importante: les bénéficiaires adultes doivent travailler ou s’engager dans une activité alternative autorisée pendant au moins 30 heures par semaine. Le nombre d’heures hebdomadaires n’est que de 20 si le bénéficiaire s’occupe d’un enfant de moins de 6 ans.
La douzaine d’activités qui peuvent compter pour ce quota vont de la participation à des programmes de formation professionnelle à la participation au service communautaire.
Certains adultes inscrits au TANF sont exemptés des exigences de travail, selon les propres politiques de leur État. Les exemptions les plus courantes sont pour les personnes malades, qui ont un handicap ou qui ont plus de 60 ans.
Pour se qualifier pour le TANF, les familles doivent avoir des enfants à charge; Dans certains États, les femmes enceintes sont également admissibles. Les limites de revenus sont fixées par l’État et varient de 307 $ US par mois pour une famille de trois personnes en Alabama à 2 935 $ par mois pour une famille de trois personnes au Minnesota.
Les bénéficiaires adultes du TANF sont confrontés à une limite fédérale de cinq ans sur les avantages sociaux. Les États peuvent adopter des délais plus courts; L’Arizona est de 12 mois.
Un fardeau administratif
Respecter ces exigences de travail signifie généralement prouver que vous travaillez ou prêtez le cas que vous devriez être exempté de ce mandat. Cela place ce qui est connu comme un «fardeau administratif» sur les personnes qui obtiennent une aide en espèces. Cela nécessite souvent beaucoup de documentation et de temps. Si vous avez un horaire de travail imprévisible, un accès incohérent à la garde d’enfants ou des obligations de prendre soin d’un parent plus âgé, cette paperasse est difficile à gérer.
Ce qui compte comme travail, le nombre d’heures doit être achevé et qui est exempté de ces exigences se résume souvent à la discrétion d’un travailleur social. La recherche en sciences sociales montre que ce pouvoir discrétionnaire n’est pas également appliqué et est souvent informé par les stéréotypes.
Le nombre de personnes obtenant une aide en espèces a fortement baissé depuis que TANF a remplacé l’aide aux familles par des enfants à charge. Dans certains États, les cas de cas ont chuté de plus de 50% malgré une croissance démographique importante.
Une partie de cette baisse s’est produite parce que les bénéficiaires ont obtenu des emplois qui les ont trop payés pour se qualifier. Le Congressional Budget Office, un bureau non partisan qui fournit des recherches économiques au Congrès, attribue, au moins en partie, une augmentation de l’emploi chez les mères célibataires moins instruites dans les années 1990 aux exigences de travail.
Cependant, tous ceux qui ont cessé d’obtenir des prestations en espèces via le TANF ont été employés. D’autres bénéficiaires qui ne répondaient pas aux exigences sont tombés dans une pauvreté profonde.
Quelle que soit la raison pour laquelle les gens quittent le programme, alors que moins d’Américains à faible revenu obtiennent des prestations de TANF, le gouvernement dépense moins d’argent en espèces. Le financement fédéral est resté stable à 16,5 milliards de dollars depuis 1996. Compte tenu de l’inflation, le programme reçoit la moitié du financement que lors de sa création. En outre, les États ont utilisé la flexibilité qui leur a accordé pour diriger la plupart de leurs fonds TANF à des priorités autres que les prestations en espèces, telles que l’éducation pré-K.
De nombreux Américains qui obtiennent de l’aide pour payer l’épicerie dans le cadre du programme d’aide nutritionnelle supplémentaire sont également soumis aux exigences de travail. Les personnes que le gouvernement appelle «adultes valides sans personnes à charge» ne peut recevoir des prestations SNAP que pendant trois mois dans un délai de trois ans si elles ne sont pas employées.
Une expérience ratée en Arkansas
Les législateurs du Congrès et des maisons d’État ont débattu de l’opportunité d’ajouter des exigences de travail pour Medicaid auparavant. Plus d’une douzaine d’États ont demandé des dérogations qui les permettraient de l’essayer.
Lorsque l’Arkansas a institué des exigences de travail de Medicaid en 2018, lors de la première administration Trump, il a été largement considéré comme un échec. Quelque 18 000 personnes ont perdu leur couverture de santé, mais les taux d’emploi n’ont pas augmenté.
Après qu’une ordonnance du tribunal a arrêté la politique en 2019, la plupart des gens ont repris leur couverture.
La Géorgie est actuellement le seul État avec les exigences de travail de Medicaid en vigueur, après avoir mis en œuvre une dérogation en juillet 2023. Le programme a connu des difficultés techniques et a eu du mal à vérifier les activités de travail.
D’autres États, dont l’Idaho, l’Indiana et le Kentucky, demandent déjà au gouvernement fédéral de les permettre de faire respecter les exigences de travail de Medicaid.
AP Photo / Andrew DeMillo
Ce que cela peut signifier pour Medicaid
Le projet de loi de plusieurs dollars que la Chambre a adopté 215-214 présenterait les exigences de travail de Medicaid à l’échelle nationale d’ici fin 2026 pour les adultes sans enfant de 19 à 64 ans, avec quelques exemptions.
Mais la plupart des personnes couvertes par Medicaid dans cette tranche d’âge fonctionnent déjà, et ceux qui ne le sont pas seraient probablement admissibles à des dérogations aux exigences de travail. Une analyse de KFF – un organisme à but non lucratif qui informe le public sur les problèmes de santé – montre qu’en 2023, 44% des bénéficiaires de Medicaid fonctionnaient à temps plein et que 20% des autres fonctionnaient à temps partiel. En 2023, c’était plus de 16 millions d’Américains.
Selon KFF, environ 20% des adultes américains de moins de 65 ans qui sont couverts par Medicaid ne fonctionnent pas en raison d’une maladie ou d’un handicap, ou en raison de responsabilités de soins. Cela comprend les deux personnes qui s’occupent des jeunes enfants et de ceux qui s’occupent des parents atteints d’une maladie ou d’un handicap. Dans mes propres recherches, j’ai lu le témoignage des familles à la recherche d’exemptions de travail parce que la prestation de soins, y compris pour les enfants handicapés, était un emploi à temps plein.
Le reste des adultes de moins de 65 ans avec une couverture Medicaid ne fonctionne pas car ils sont à l’école, sont à la retraite, ne peuvent pas trouver de travail ou ont une autre raison. C’est environ 3,9 millions d’Américains. Selon ce qui compte comme «travail», ils peuvent répondre à toutes les exigences qui pourraient être ajoutées au programme.
Le Congressional Budget Office estime que l’introduction des exigences de travail de Medicaid permettrait d’économiser environ 300 milliards de dollars sur une décennie. Compte tenu de l’expérience antérieure des exigences de travail, il est peu probable que ces économies proviennent des Américains pour trouver un emploi.
Mes recherches suggèrent qu’il est plus probable que le gouvernement réduirait les dépenses en supprimant l’assurance maladie des personnes éligibles à la couverture de Medicaid qui se sont emmêlées dans les formalités administratives.
Cet article a été mis à jour le 22 mai 2025, avec des détails sur l’adoption par la Chambre des représentants du projet de loi budgétaire.
